内容简介

  由左伟//章雪莲主编的《医院评审评价下质量改进理论与实践案例集》按照《JCI医院评审标准》(第5版和第6版)、国内等级医院评审评价标准及2016年国家卫计委出台的《医疗质量管理办法》的要求,分两部分内容:第一部分阐述了医院质量管理的基础理论,第二部分阐述了本院质量改进实践,分享本院近年来的质量改进案例,选择有代表性的指标改善案例以供大家参考。第一部分包括医院质量改进概述、医院质量与安全组织架构建立和运作、医院质量指标体系的建立和日常运行方面的经验分享。第二部分具体包括这几个方面的指标:国际患者安全目标指标、JCI指标库指标、临床路径指标、临床指南指标、管理类指标、严重不良事件数据变异分析与改善指标(QPS.8)。另外,《JCI医院评审标准》(第6版)对QPS.7警讯事件回顾性风险管理和QPS.11前瞻性风险管理更为重视。故对风险管理工具:RCA、HVA、FMEA的应用案例予以展示,与大家共同探讨。
  《医院评审评价下质量改进理论与实践案例集/医院评审评价与精细化管理新模式系列》适用于全国医疗卫生机构的管理者、医务人员、高等院校学生、参与JCI认证或医院评审评价的同道们参考阅读,同时也希望广大读者多提宝贵意见,以便今后改进。

作者简介

左伟,普外科主任医师,中国医科大学医学博士,中国人民大学公共管理学硕士毕业(MPA),现任宁波市第四医院院长,国内知名医院管理专家,第三届全国医院(卫生)文化建设先进工作者。从事医院管理工作近20年,曾多次应邀赴省内外及海外进行有关医院管理的学术交流,发表医院管理方面的论文多篇。在他的带领下,宁波市第四医院取得了跨越式发展,以JCI认证、三级医院评审、信息化为抓手,全方位实行精细化管理,基本完成由粗放型经验管理向科学型精细化管理转型,于2013年2月8日通过了一轮JCI认证,并于2016年1月22日通过了第二轮JCI认证。

目录

第一篇 医院质量管理基础理论1
第一章 医院质量演进概述3
第一节 概述5
第二节 医院全面质量管理10

第二章 医院质量与安全组织架构的建立和运作15
第一节 国内外的评审要求17
第二节 医院质量与安全组织架构的构建与常态化运作19

第三章 医院质量指标体系的建立和日常运行31
第一节 医院质量指标体系的建立和日常运行33
第二节 数据抽样方法47

第二篇 质量指标改善案例汇编
第四章 国际患者安全目标指标55
第一节 提高采血作业患者辨识遵从率57
第二节 提高放射科磁共振和增强CT检查患者及检查部位查核确认遵从率63
第三节 提高血液透析室患者辨识遵从率70
第四节 提高治疗膳食送餐患者辨识遵从率78
第五节 降低药品医嘱疏失率84
第六节 提高危急值报告临床医生的处置率89
第七节 提高病理危急值报告有效通报率94
第八节 提高超声波危急值有效通报率100
第九节 提高放射科危急值有效通报率106
第十节 提高检验危急值有效通报率114
第十一节 提高护理交班遵从率122
第十二节 提高ICU患者转送至病房交班遵从率131
第十三节 提高急诊护理人员单位间交班监测遵从率139
第十四节 提高“手术后当天患者”医师交班遵从率147
第十五节 提高住院患者转送至放射科交班遵从率155
第十六节 提高住院患者转送至康复治疗交班遵从率163
第十七节 提高住院患者转送至高压氧治疗交班遵从率169
第十八节 提高护理单位高警讯药物管理符合度176
第十九节 提高手术主刀医师执行手术部位标记的遵从率183
第二十节 提高手术前time-out执行率190
第二十一节 提高口腔科门诊侵入性治疗患者安全查核执行遵从率197
第二十二节 提高内镜检查/治疗患者辨识确认查核遵从率205
第二十三节 提高超声波引导下治疗患者及部位确认查核遵从率212
第二十四节 提高手卫生遵从率218
第二十五节 降低住院患者跌倒发生率和患者跌倒受伤率227
第二十六节 提高门诊患者跌倒评估遵从率238

第五章 JCI指标库指标247
第一节 提高AMI伴左心功能不全患者使用ACEI或ARB比率249
第二节 提高左心功能不全心力衰竭的患者使用ACEI或ARB比率258
第三节 在术前及术后24小时内,关节手术患者接受适当的预防静脉血栓治疗比率267
第四节 提高ICU患者接受静脉血栓预防治疗的比率276
第五节 提高院内新生儿纯母乳喂养率284

第六章 临床路径指标293
第一节 提高子宫肌瘤临床路径入径率和入径完成率295
第二节 提高正常分娩临床路径入径率和入径完成率306
第三节 提高老年性白内障临床路径入径率和入径完成率319
第四节 提高2型糖尿病临床路径入径率和入径完成率328
第五节 提高慢性轻中度乙型病毒性肝炎临床路径入径率和入径完成率338

第七章 临床指南指标347
第一节 降低住院糖尿病患者注射胰岛素低血糖事件发生率349
第二节 提高血液透析患者血红蛋白达标率355
第三节 提高化疗相关呕吐预处理遵从率363
第四节 提高缺血性脑卒中合并心房颤动/心房扑动患者出院处方开具抗凝治疗比率371
第五节 提高住院支气管哮喘儿童患者使用皮质类固醇雾化吸入治疗比率377

第八章 管理类指标389
第一节 降低全院同质性电梯异常事件发生次数391
第二节 提高生命支持设备/抢救用医疗设备可用率398
第三节 药库供货品质管理——药库药品缺货率405
第四节 卫生材料仓库常用物品的周转率409
第五节 提高患者满意度415
第六节 员工满意度430
第七节 休克早期预警启动以降低住院患者死亡率439
第八节 提高病案首页主诊断与ICD-10编码符合率447
第九节 平均住院日监测指标456
第十节 提高药品存货周转率465
第十一节 提高传染病上报率471
第十二节 提高有害物质管理稽查合格率476
第十三节 降低锐器伤发生率483
第十四节 提高外包人员安全卫生教育认知率496
第十五节 不良事件通报统计监测502
第十六节 医院安全文化调查509

第九章 严重不良事件数据变异分析与改善指标(QPS.8)519
第一节 输血不良反应监测521
第二节 降低用药错误发生率526
第三节 药物不良反应监测534
第四节 术前诊断和术后诊断差异分析539
第五节 降低麻醉和中深度镇静不良事件发生率543

第十章 风险管理工具应用案例553
第一节 灾害脆弱性分析(HVA)
——宁波市第四医院HVA分析报告557
第二节 失效模式和效应分析(FMEA)
——急诊暴力事件FMEA报告567
第三节 根本原因分析法(RCA)
——子宫腺肌症术后4小时突发猝死事件分析报告585

前言/序言


医院评审评价是国际上盛行的一种医院质量评估制度,是持续改进医疗服务质量,提高医院科学化、精细化管理水平,推进医院标准化、规范化建设与发展的重要手段。近年来,在提升医院管理内涵、与国际接轨需求的推动下,国内医疗界兴起了一股申请JCI认证的热潮。JCI医院评审评价标准是全世界公认的医疗服务金标准,也是世界卫生组织推崇和认可的认证模式。在面临全球化发展趋势与国内医疗事业迅猛发展的今天,JCI认证已成为医疗机构打造医院核心竞争力,优化软实力,寻求可持续发展与进入国际市场的“通行证”。
宁波市在深化医改的进程中,注重发展“品质医疗”,目前已有多家医院在国内等级医院评审的基础上引进了JCI认证,并有3家医院通过了认证。其中,宁波市第四医院两次以高分通过JCI认证,成为当时浙江省首家、国内第二家第二轮通过最新版JCI认证的公立综合性医院。宁波市第四医院实践样本的可贵之处就在于引入JCI医院评审评价标准,将它的制度和流程不断改进并融入当地文化,把国内医院评审标准与JCI医院评审评价标准有机地结合起来,符合中国国情,更具现实意义和可操作性。
在细心梳理和不断总结经验的基础上,宁波市第四医院及宁波市第四医院医院管理研究所精心编写了“医院评审评价与精细化管理”系列丛书。目前已出版了《中国医院JCI评审实施手册——宁波市第四医院JCI认证经验集》、《JCI评审应知应会》、《医院知情同意书汇编》、《中国医院JCI评审实施手册——文件制定管理办法及重要文件汇编》(上、下册)、《医院评审评价下跌倒预防保健手册》、《医院评审评价下健康教育手册》、《医院评审评价下质量改进理论与实践案例集》,并将陆续出版《医院评审评价下医院委员会运作规范及会议记录汇编》《医院精细化管理实践——从5S到12S教战手册》等。该系列丛书既有系统理论阐述,又有丰富详细的实践案例,重点突出,指导性和实用性强,可以推荐作为各级各类医院开展医院评审评价的内部培训教材和工具书。
在近期召开的全国卫生与健康大会上,习近平总书记指出“要抓好现代医院管理制度建设”,“要显著提高医院管理的科学化、精细化、信息化水平,规范医疗行为,不断提高服务能力和运行效率”。本丛书的出版可以说是恰逢其时。在此,我诚挚地希望,该丛书的出版会对医院评审评价、医院精细化管理以及推进现代医院管理制度建设,起到一定的启发和借鉴作用。



宁波市卫生和计划生育委员会
2017年3月1日   


前 言
医院评审评价是目前国际上广泛采用的一种医院质量评估方法,其目的是促进医院标准化、规范化、科学化的建设与发展,强化医疗服务质量,提高管理水平,确保质量与安全。
当前最新版的JCI医院评审标准已修订至第6版,是当今世界公认的医疗服务金标准,代表了医院服务和管理的最高水平,也是世界卫生组织认可的认证模式。其理念核心是质量与安全,强调质量的持续改进。
中国于2011年正式启动新的医疗评审评价工作,出台了医院评审系列新标准,并引入了JCI的理念和方法。该标准源于国际,高于国际,是一套要求非常高的标准,围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”,抓住“安全与质量”这条主线,体现“以患者为中心”的服务理念,全面、系统地加强医院的质量管理。该标准强调常态化管理与持续改进,树立医院全面质量管理的新理念,关注医院管理短板,利用管理工具持续改进质量。
总之,JCI认证与国内等级医院评审评价标准相似,理念相通,目标一致,检查方法都采用追踪方法学(tracermethodology,TM),强调循证医学,强调用数据说话,强调以病人为中心的质量、安全、绩效、服务与管理,致力于打造高品质的医疗服务机构。
为此,本院(宁波市第四医院)多年来始终将JCI医院评审标准与国内医院评审评价体系相结合,探索具有中国特色的医院管理之路。同时,借鉴海内外医院的优秀做法,结合本院实际,做了一些探索,积累了一些经验和体会,编成《医院评审评价下质量改进理论与实践案例集/医院评审评价与精细化管理新模式系列》。
医院评审评价下质量改进理论与实践案例集/医院评审评价与精细化管理新模式系列》按照《JCI医院评审标准》(第5版和第6版)、国内等级医院评审评价标准及2016年国家卫计委出台的《医疗质量管理办法》的要求,分两部分内容:第一部分阐述了医院质量管理的基础理论,第二部分阐述了本院质量改进实践,分享本院近年来的质量改进案例,选择有代表性的指标改善案例以供大家参考。第一部分包括医院质量改进概述、医院质量与安全组织架构建立和运作、医院质量指标体系的建立和日常运行方面的经验分享。第二部分具体包括这几个方面的指标:国际患者安全目标指标、JCI指标库指标、临床路径指标、临床指南指标、管理类指标、严重不良事件数据变异分析与改善指标(QPS.8)。另外,《JCI医院评审标准》(第6版)对QPS.7警讯事件回顾性风险管理和QPS.11前瞻性风险管理更为重视。故对风险管理工具RCA、HVA、FMEA的应用案例予以展示,与大家共同探讨。
医院评审评价下质量改进理论与实践案例集/医院评审评价与精细化管理新模式系列》适用于全国医疗卫生机构的管理者、医务人员、高等院校学生、参与JCI认证或医院评审评价的同道们参考阅读,同时也希望广大读者多提宝贵意见,以便今后改进。
医院评审评价下质量改进理论与实践案例集/医院评审评价与精细化管理新模式系列》在编写过程中得到了台湾彰化基督教医院团队、医惠科技有限公司、矩华(上海)医院管理有限公司、宁波福尔敦酒店物业服务有限公司和上海宏信医院管理有限公司等指导与支持,在此一并致以诚挚的谢意。

左 伟  
2017年5月16日

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